Was ist der unterschied zwischen bicalutin and bicalutamid

Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiandrogene, Zytostatikum ATC-Code: L02BB03 Bicalutamid ist ein nichtsteroidales Antiandrogen ohne andere endokrine Aktivität. Es bindet an Androgenrezeptoren, ohne die Genexpression zu aktivieren und hemmt so die androgene Stimulation. Das Ergebnis dieser Hemmung ist die Rückbildung von Prostatatumoren. Aus klinischer Sicht kann eine Unterbrechung der Behandlung bei einigen Patienten die Manifestation eines Antiandrogen-Entzugssyndroms auslösen. Bicalutamid ist ein Racemat, für dessen antiandrogene Wirkung fast ausschließlich das (R)-Enantiomer verantwortlich ist. Bicalutamid 150 mg wurde bei Patienten mit lokalisiertem (T1 – T2, N0 oder NX, M0) oder lokal fortgeschrittenem (T3 – T4, alle N, M0; T1 – T2, N +, M0) nicht-metastasiertem Prostatakrebs in einer kombinierten Analyse von 3 Placebo-kontrollierten, doppelblinden Studien an 8113 Patienten untersucht, in denen Bicalutamid als unmittelbare Hormontherapie oder adjuvant zu radikaler Prostatektomie oder Strahlentherapie (vor allem externe Strahlentherapie) verabreicht wurde. Bei einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 7,4 Jahren trat bei 27,4 % und 30,7 % aller mit Bicalutamid bzw. mit Placebo behandelten Patienten eine objektive Progression der Erkrankung auf. Eine Verminderung des Risikos einer objektiven Progression der Erkrankung wurde bei den meisten Patientengruppen beobachtet, jedoch war diese bei den Patientengruppen mit dem höchsten Progressionsrisiko am deutlichsten. Deshalb könnte der behandelnde Arzt entscheiden, dass für einen Patienten mit geringem Progressionsrisiko, insbesondere in der adjuvanten Situation nach einer radikalen Prostatektomie, ein Aufschieben der hormonalen Therapie bis zum Auftreten von Anzeichen einer Krankheitsprogression die optimale Behandlungsstrategie ist. Bei einer Mortalität von 22,9 % (HR = 0,99; 95 % CI 0,91 bis 1,09) wurde nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 7,4 Jahren kein Unterschied hinsichtlich Gesamtüberleben beobachtet. Dennoch waren in exploratorischen Subgruppen-Analysen einige Tendenzen ersichtlich. Die Daten hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens bei Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung sind in den folgenden Tabellen zusammengefasst: Siehe Tabelle 1 und Tabelle 2 Bei Patienten mit lokalisierter Erkrankung, die Bicalutamid alleine erhielten, konnte kein signifikanter Unterschied im progressionsfreien Überleben nachgewiesen werden. Bei diesen Patienten gab es einen Trend zu verminderter Überlebensdauer im Vergleich zu mit Placebo behandelten Patienten (HR = 1,16; 95 % CI 0,99 bis 1,37). Vor diesem Hintergrund wird das Nutzen-Risiko-Profil für die Anwendung von Bicalutamid bei dieser Patientengruppe als unvorteilhaft erachtet. Die Effizienz von Bicalutamid 150 mg bei der Behandlung von Patienten mit lokal fortgeschrittenem, nicht-metastasiertem Prostatakarzinom, bei denen eine hormonale Therapie indiziert war, wurde in einer Metaanalyse von zwei Studien mit 480 noch nicht behandelten Patienten mit nicht-metastasiertem (M0) Prostatakarzinom gesondert beurteilt. Bei einer Mortalität von 56 % ergab sich zwischen der mit Bicalutamid 150 mg und der mit Orchiektomie behandelten Gruppe weder beim Überleben (HR = 1,05 [CI = 0,81 – 1,36], p = 0,669) noch bei der Länge der Zeit bis zur Progression (HR = 1,20 (CI 0,96 – 1,51), p = 0,107) ein statistisch signifikanter Unterschied. Verglichen mit der Orchiektomie wurde hinsichtlich der Lebensqualität ein allgemeiner Trend zugunsten von Bicalutamid 150 mg beobachtet, der sich in den Subgruppen mit entsprechenden verfügbaren Daten in statistisch signifikant höherem sexuellem Verlangen (p = 0,029) und körperlicher Fitness (p = 0,046) zeigte. Eine kombinierte Analyse von 2 klinischen Studien mit 805 noch nicht behandelten Patienten mit metastasiertem (M1) Prostatakarzinom und einer erwarteten Mortalitätsrate von 43 % hat gezeigt, dass die Behandlung mit Bicalutamid 150 mg weniger wirksam ist als die Orchiektomie, was die Überlebenszeit anbetrifft (HR = 1,30 [CI 1,04 – 1,65]), wobei dieser geschätzte Unterschied bei einer medianen Überlebenszeit von 2 Jahren 42 Tagen entspricht.

Hintergrund: Das Prostatakarzinom (PCa) ist der häufigste Tumor bei Männern in Deutschland. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, die Indikation für eine Hormontherapie bei über 70-Jährigen zu stellen.
Methoden: Übersicht, basierend auf einer selektiven Literatursuche bis 2008 in Medline und der Cochrane-Datenbank sowie auf Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie 2008 (EAU) und der Amerikanischen Krebsgesellschaft 2007 (ASCO). Die Suchbegriffe waren „prostate cancer“, „androgen suppression and deprivation“, „hormone therapy“, „LHRH analogs“, „antiandrogens“, „active surveillance“, „watchful waiting“.
Ergebnisse: Beim lokal begrenzten gut bis mäßig differenzierten PCa und gutem Allgemeinzustand ist eine Hormontherapie nicht indiziert; demgegenüber ist sie zweckmäßig bei lokal fortgeschrittenem PCa mit ungünstigem Gleason-Score. Bei lokal begrenztem PCa und schlechtem Allgemeinzustand wartet man bis zum Auftreten von Symptomen mit der Hormontherapie. Liegt ein PSA-Anstieg von > 1,5 ng/mL nach kurativer Behandlung vor, ist die Hormontherapie die leitliniengestützte Therapieform. Symptomatische Metastasen erfordern eine sofortige Hormontherapie. Eine attraktive Option ist die intermittierende Androgendeprivation.
Schlussfolgerungen: Bei über 70-Jährigen ist ein kurativer Therapieansatz nur bei einer Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren sinnvoll. Die Hormontherapie dominiert dagegen bei undifferenziertem lokal fortgeschrittenem PCa, PSA-Rezidiv und symptomatischen Metastasen. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(14): 242–7 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0242

Schlüsselwörter: Prostatakarzinom, Geriatrie, Hormontherapie, PSA-Test, Überwachung

Das Prostatakarzinom (PCa) wird heutzutage bei 91 Prozent der Patienten in einem lokalen Stadium diagnostiziert. In diesem Stadium ist eine kurative Behandlung dann indiziert, wenn man mit einer Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren rechnet. In einer populationsbasierten Studie mit 6 183 Männern hatten 40 Prozent der über 70-Jährigen, die für eine radikale Prostatektomie ausgewählt wurden, keine adäquate Lebenserwartung. Von den Patienten, die stattdessen einer lokalen Strahlentherapie zugeführt wurden, starben sogar 70 Prozent innerhalb von zehn Jahren (1). In dieser Altersgruppe ist die Hormontherapie eine Option. Diese Behandlungsmodalität nutzt die Androgenabhängigkeit des Prostatakarzinoms. Androgene stimulieren das Wachstum, die Funktion und die Proliferation der Prostatazellen. Testosteron ist essenziell für die Vermehrung der Prostatakarzinomzellen. Die Hoden sind die Quelle dieses Androgens; fünf bis zehn Prozent (Androstendion, Dehydroepiandrosteron und dessen Sulfat) entstammen der Nebenniere. Die Testosteronsekretion wird hypothalamisch-hypophysär reguliert: Das Luteinisierungshormon-Releasing-Hormon (LHRH) stimuliert via LH die Freisetzung von Testosteron, das in der Prostatazelle durch die 5-a-Reduktase zum zehnfach wirksameren 5-a-Dihydrotestosteron reduziert an den Androgenrezeptor andockt. Wird den Prostatazellen die androgene Stimulation entzogen, dann resultiert der programmierte Zelltod. Das ist das Prinzip der androgenentziehenden Hormontherapie des PCa beispielsweise durch die bilaterale Orchiektomie. Anstelle dieses klassischen Prinzips setzt man heute LHRH-Analoga, Antiandrogene und 5-a-Reduktase-Inhibitoren ein. Bei über 70-jährigen Patienten stehen wegen der eingeschränkten Lebenserwartung zwei Behandlungsverfahren im Vordergrund: - die verzögerte Hormontherapie - die sofortige Hormontherapie. Im Folgenden werden die Grundlagen für die jeweilige Indikation dargestellt. Die Übersicht stützt sich auf eine Literatursuche bis zum Jahr 2008 in PubMed (der Datenbank von Medline) und in der Cochrane-Datenbank sowie auf den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie 2008 (EAU), der Amerikanischen Gesellschaft für Onkologie 2007 (ASCO) und der Amerikanischen Gesellschaft für Urologie 2007 (AUA).

Epidemiologische Daten aus Deutschland

In Deutschland erkranken jährlich mehr als 58 000 Männer an einem PCa (2). Dies entspricht 25,4 Prozent der Tumorerkrankungen bei Männern. Das PCa ist damit die häufigste Form einer Krebserkrankung beim Mann. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 69 Jahren. Die jährliche Neuerkrankungsrate beträgt bei den 70- bis 74-Jährigen etwa 720/100 000 und gipfelt mit etwa 750/100 000 bei den 75- bis 79-Jährigen. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate eines PCa-Patienten beträgt mittlerweile 87 Prozent (2). Vor diesem epidemiologischen Hintergrund ist die Wahl der Erstbehandlung wichtig.

Hormontherapie oder „watchful waiting“ bei über 70-Jährigen

Für eine verzögerte Hormontherapie des PCa-Kranken hat sich der Begriff „watchful waiting“ eingebürgert. Erst bei Tumorsymptomen wie Knochenschmerzen oder Harnstauungsnieren wird palliativ hormonell behandelt. Davon ist das Prinzip der aktiven Überwachung zu unterscheiden: Voraussetzung hier ist ein indolentes PCa (PSA < 15 ng/mL, Gleason-Score < 6 und Stadium T1c–2a) und eine Lebenserwartung > 15 Jahre (3). Der Gleason-Score ist nach der europäischen Leitlinie von 2008 das gebräuchlichste Grading System beim PCa: Im Biopsiezylinder werden auf einer Skala von 1 bis 5 (1 = quasi normal, 5 = entdifferenziert) die zwei häufigsten Krebsmuster addiert; entsprechend reicht der Score von 2 bis 10.

Der Gleason-Score war die Kenngröße der unkontrollierten Conneticut-Beobachtungsstudie zum lokalen PCa, nach der nur sieben Prozent der Patienten mit einem Gleason-Score 2 bis 4 tumorspezifisch sterben. Allerings sterben 45 Prozent bei einem Score von 7 und 66 Prozent von 8 bis 10. Das Alter beeinflusste die Tumortodesrate nicht; aber fast die Hälfte der Patienten musste wegen einer Progression hormonell behandelt werden. Das Ausmaß der Komorbidität, die mit dem Charlson-Komorbiditätsindex bestimmt wurde (Tabelle 1), erhöhte die Gesamt-, jedoch nicht die tumorspezifische Letalität (Evidenzlevel IIa) (Tabellen 1 gif ppt und 2 gif ppt) (4, 5).

Der Gleason-Score war auch der entscheidende tumorasssoziierte Faktor bei einer primären Hormontherapie in einer prospektiven, nicht kontrollierten Studie mit 227 Patienten (mittleres Alter 72,8 Jahre), von denen 80 Prozent acht Jahre tumorspezifisch überlebten. Patienten mit einem Gleason-Score = 8 lebten signifikant kürzer. Der entscheidende patientenassoziierte Faktor für das Gesamtüberleben war die Komorbidität des Kranken (Tabelle 1). Patienten mit einem Charlson-Score 0 bis 1 versus einem Score von 2 überlebten doppelt so lange (Evidenzlevel IIb) (6).

Eine weitere wichtige Kenngröße ist das Tumorstadium. Wird bei einem lokal fortgeschrittenen oder asymptomatisch metastasierten PCa die Hormontherapie erst nach Auftreten von Tumorsymptomen eingeleitet, sind tumorbedingte Komplikationen (Tabelle 3 gif ppt), karzinomspezifische Letalität und Gesamtletalität signifikant höher. Dies zeigte die Phase-III-Studie des Medical Research Council: karzinomspezifisch starben 203 bei sofortiger versus 257 bei verzögerter Hormontherapie (Evidenzlevel Ib) (7). Bei einem Patienten mit fortgeschrittenem und asymptomatischem PCa, sollte deshalb eine Hormontherapie eingeleitet werden.

Eignung von über 70-Jährigen für eine Hormontherapie

Die Indikation zur Hormontherapie steigt zwar mit dem Alter, aber gänzlich unstrittig ist die Indikation zur Hormontherapie nur bei Patienten mit symptomatischen Metastasen (4). Jedoch können auch irritative sowie obstruktive Miktionsprobleme mit einer Hormontherapie behandelt werden (8).

Entscheidender als das kalendarische ist das biologische Alter respektive die Lebenserwartung. Bei Patienten mit lokalem PCa unterschied sich die tumorspezifische Überlebensrate zwischen 60 und 80 Jahren nicht, wenn die Patienten erst bei PCa-Progression hormonell behandelt wurden. In dieser Altersgruppe war es der Gleason-Score – somit ein tumorassoziierter Faktor –, der das metastasenfreie 10-Jahres-Überleben verkürzte: hoch differenziertes PCa 81 Prozent versus niedrig differenziertes PCa 26 Prozent (9).

In den genannten Fallstudien, die das Überleben abschätzen, war stets das kalendarische Alter gelistet. Allerdings ist zu vermuten, dass sich der behandelnde Arzt bei seiner Therapiewahl auch von der Komorbidität seiner Patienten leiten ließ. In einer holländischen, bevölkerungsbezogenen Studie mit PCa-Patienten hatten lediglich acht Prozent der unter 60-Jährigen zwei oder mehr Komorbiditäten versus 27 Prozent der 80-Jährigen (10).

Beim 70- bis 74-jährigen Patienten mit hoher Lebenserwartung, steigt die karzinomspezifische Letalität mit zunehmendem Gleason-Score an (11). Das heißt, auch bei über 70-jährigen Patienten überwiegt bei entsprechender Lebenserwartung der tumorassoziierte Faktor (Gleason-Score) den patientenassoziierten Faktor (Komorbidität/Charlson-Score). Kombiniert man tumorassoziierte und patientenassoziierte (Charlson-Score) Faktoren vor Einleitung der Hormontherapie, eignen sich die aktuellen Überlebenstabellen von Tewari et al. (11), um den Wert einer hormonellen Behandlung abzuschätzen (Evidenzlevel III) (Tabelle 4 gif ppt).

Beginn der Hormontherapie – sofort oder verzögert

Androgenentzug

In der ASCO-Leitlinie werden die sechs randomisierten Studien, die der Frage nach dem Beginn des Androgenentzugs (LHRH-Analoga, Orchiektomie) nachgingen, metaanalysiert. Die tumorspezifische Letalität nahm zwar um 17 Prozent ab, aber das Gesamtüberleben dieser Prostatakarzinom-Patienten wurde hierdurch nicht beeinflusst (Evidenzlevel Ia) (12). Allerdings waren die Patienten nach 7,8 Jahren länger schmerzfrei (66,5 gegenüber 57,8 Prozent) und hatten seltener Harnstauungsnieren (4,7 gegenüber 11,4 Prozent) oder pathologische Frakturen (0,6 gegenüber 3,7 Prozent) unter sofortigem Androgenentzug. Dabei kommt zum Tragen, dass etwa ein Viertel der Patienten starben, bevor eine Hormontherapie begonnen werden musste (Evidenzlevel Ib) (13).

Wenn die Patienten primär kurativ mittels Prostatektomie behandelt wurden und es zu einem PSA-Rezidiv kam, steht ein Androgenentzug oder eine Androgenblockade, zum Beispiel mit Bicalutamid (150 mg/d), im Einklang mit der EAU-Leitlinie 2008. Eine lokale Bestrahlung wird nachrangig und nur bei einem PSA-Wert < 1,5 ng/mL empfohlen. Bei einem PSA-Rezidiv nach Radiotherapie des Prostatakarzinoms ist ein Androgenentzug lediglich bei Patienten mit Verdacht auf eine systemische Progression in Betracht zu ziehen (EAU-Leitlinie 2008). Bei gesicherten Fernmetastasen ist der Androgenentzug notwendig. Antiandrogene Monotherapie

Auch beim über 70-jährigen Patienten kann anstatt der Injektion eines LHRH-Analogons eine Monotherapie mit einem Antiandrogen im Stadium T3,4 jedes N oder T1–4 bei N+ sinnvoll sein (14). Ein Argument gegen einen sofortigen Androgenentzug beim über 70-jährigen, multimorbiden Patienten sind dessen Nebenwirkungen. Im Vergleich zum sofortigen Androgenentzug ist die antiandrogene Hormontherapie nebenwirkungsärmer und ein sekundärer Androgenentzug immer noch wirksam (Tabelle 5 gif ppt).

Die Wirksamkeit des Antiandrogens Bicalutamid im Vergleich zum „watchful waiting“ wurde in der SPCG6-Studie untersucht: Patienten mit einem lokal begrenzten (T1,2 N0-x M0) oder lokal fortgeschrittenen PCa (T3,4 N0-+ M0) erhielten in dieser Phase-III-Studie 150 mg Bicalutamid oder ein Placebo. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 7,1 Jahren senkte Bicalutamid das Progressionsrisiko relativ um 53 Prozent bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem PCa (Progressionsfreiheit 8,8 versus 7,1 Jahre). Das Letalitätsrisiko fiel um 35 Prozent (105/255 [41,2 Prozent] mit Bicalutamid versus 131/250 [52,4 Prozent] ohne Bicalutamid) (Evidenzlevel Ib) (14). Nebenwirkungen waren Brustschmerzen (63 Prozent), Gynäkomastie (58 Prozent), seltener Impotenz.

Kontinuierliche oder intermittierende Hormontherapie

Die Nachteile eines kontinuierlichen Androgenentzugs sind die Nebenwirkungen und die Kosten. Beim über 70-jährigen Patienten mit einem asymptomatischen PCa sind die Nebenwirkungen in hohem Maße belastend (Tabelle 5). Aus den zahlreichen Phase-II-Studien (15–17) ist bekannt, dass mit zunehmender Behandlungsdauer beim intermittierenden Androgenentzug die Behandlungspausen immer kürzer werden.

Der PSA-Nadir nach eingeleitetem Androgenentzug ist prognostisch bedeutsam für die Progression und die Überlebenszeit. Günstig ist ein PSA-Nadir von < 0,2 ng/mL (18). Die Zwischenauswertung der Phase-III-Studie der Südosteuropäischen Gesellschaft für Urologie von Calais Da Silva et al. auf der ASCO 2006 (Abstract 4513), zeigte zwischen einer kontinuierlichen und intermittierenden Hormontherapie keinen Unterschied hinsichtlich der Progression. Die Lebensqualität war besser unter intermittierender Behandlung, beispielsweise waren Hitzewallungen wesentlich seltener. Die einzige abgeschlossene randomisierte Phase-III-Studie bei Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Prostatakarzinom unter Goserelin und Bicalutamid ergab eine längere progressionsfreie Zeit unter intermittierender Therapie gegenüber der kontinuierlichen Therapie. Die Ergebnisse wurden von Miller et al. auf der ASCO 2007 (Abstract 5015) präsentiert. Die Nebenwirkungen waren in beiden Armen gleich.

Patienten unter intermittierender Androgendeprivation sollten stets so lange behandelt werden, bis PSA und Testosteron maximal abgefallen sind; in der Regel mindestens sieben Monate. Die Therapiepausen werden von Zyklus zu Zyklus kürzer: zehn Monate im ersten Zyklus versus drei Monate im achten Zyklus (19).

Art und Nebenwirkungen der Hormontherapie

Wenn nach der Beratung mit dem über 70-jährigen Patienten die Einleitung einer Hormontherapie indiziert ist, dann ist die Gabe eines LHRH-Analogons Standard. Die simultane Gabe der nichtsteroidalen Antiandrogene Bicalutamid oder Flutamid (= maximale Androgenblockade, MAB) senkt nach einer Metaanalyse von 27 prospektiven Phase-III-Studien die Gesamtletalität um etwa 2,9 Prozent (72,4 mit MAB versus 75,3 Prozent ohne MAB bei 6 500 Patienten) (Evidenzlevel Ia) (12, 20). Daher müssen mit dem Patienten die nachstehenden Nebenwirkungen ausführlich diskutiert werden, bevor eine MAB eingeleitet wird. Vasomotorische Symptome

Über vasomotorische Symptome (Hitzewallungen) klagen circa 80 Prozent der über 70-jährigen Männer nach einem Androgenentzug durch LHRH-Analoga oder Kastration. Dies ist nach acht Jahren noch bei circa 40 Prozent der Fall. Die symptomatische Therapie kann mit Clonidin, Zyproteronazetat oder Medroxyproteronazetat erfolgen (21).

Depressive Verstimmung

Eine depressive Verstimmung ist mit etwa sechs Prozent eine der regelmäßigen Nebenwirkungen unter einer Hormontherapie (22). Erschwerend wirkt sich die Tumordiagnose in Verbindung mit den Nebenwirkungen unter Androgenentzug aus. Nach Unterbrechen der Hormontherapie klingt die Depression auch ohne Antidepressiva ab (23).

Kognitive Toxizität

Die kognitive Toxizität einer gonadalen Androgendeprivation wurde bisher unterschätzt. Ein eingeschränktes Wahrnehmungs- und Denkvermögen ist bei Männern über 65 Jahre mit fallenden Testosteronspiegeln ohnehin problematisch (24). Bei etwa jedem zweiten PCa-Patienten ist wegen Androgenentzug die kognitive Funktion eingeschränkt. Dieser Effekt wird durch einen zusätzlichen/weiteren medikamentös iniziierten Androgenentzug noch verstärkt (Evidenzlevel Ib) (25). Östrogene können den kognitiven Defekt bessern, wie in einer Fall-Kontroll-Studie an 18 Patienten unter Hormontherapie versus 17 Gesunden gezeigt wurde (e1).

Rückgang der Muskelstärke

Unter Androgendeprivation geht beim Mann die Muskelstärke um 12 bis 66 Prozent zurück. Außerdem schrumpft die Muskelmasse bis zum 70. Lebensjahr um 20 bis 30 Prozent (e2). Da eine Androgendeprivation die Proteinsynthese sowie die fettfreie Körpermasse reduziert, ist Adipositas die Folge. Daher sollte der ältere Patient durch ein gezieltes Krafttraining dem muskulären Abbau entgegensteuern (Evidenzlevel IV).

Osteoporose

Generell wird die Knochendichte im Alter geringer. Die Gabe eines LHRH-Analogons erhöht das Risiko für einen Knochenbruch im Laufe von fünf Jahren von 12,6 (ohne LHRH-Analoga) auf 19,4 Prozent (e3). Vergleichende Messungen der Knochendichte unter dem LHRH-Analogon Leuprorelin und dem Antiandrogen Bicalutamid zeigten: Unter Leuprorelin nahm die Knochendichte um 2,5 Prozent ab, wohingegen sie mit Bicalutamid (150 mg) um 2,5 Prozent zunahm (e4). Ebenso waren Antriebslosigkeit, der Verlust der Libido und die Hitzewallungen in der Bicalutamidgruppe geringer ausgeprägt. Krafttraining und Bisphosphonate nach Androgenentzug steigern die Knochenmasse im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant.

Gynäkomastie

Eine Gynäkomastie entwickelt sich nach Androgenentzug in bis zu 25 Prozent der Fälle, nach Bicalutamid oder Flutamid bei jedem zweiten Patienten; Brustschmerzen entstehen in gleicher Häufigkeit. Eine Therapieunterbrechung wird aber nur selten gewünscht. Eine Prophylaxe gelingt durch Bestrahlung der Brustdrüsen vor Therapiebeginn mit (12–15 Gy) oder Tamoxifen (20 mg), das ebenfalls therapeutisch eingesetzt werden kann (Evidenzlevel III) (Tabelle 5) (e5).

Kardiovaskuläre Probleme

Kardiovaskuläre Komplikationen sind bekannt aus der früher praktizierten Östrogentherapie des fortgeschrittenen PCa, wurden aber nicht mit der Injektion von LHRH-Agonisten assoziiert. Eine aktuelle Studie an 73 000 Männern mit lokoregionärem PCa ergab ein erhöhtes Risiko einer koronaren Herzerkrankung (Hazard Ratio [HR]: 1,16), eines Herzinfarktes (HR: 1,14) und eines plötzlichen Herztodes (HR: 1,16). Daraus leiteten die Autoren ab, dass eine lang dauernde Behandlung mit LHRH-Analoga das PCa-unabhängige Sterberisiko stärker erhöht als eine kurzzeitige Gabe. Diabetiker mit einem PCa haben ein 1,44-fach erhöhtes Risiko einen Insulin-resistenten Diabetes zu entwickeln. Die chirurgische Kastration geht zwar auch mit einem höheren Risiko für einen Diabetes mellitus einher, ist aber im Gegensatz zu den LHRH-Analoga kardiovaskulär neutral (Evidenzlevel III) (e6).

Schlussfolgerung

Beim über 70-jährigen Patienten ist eine lokale Therapie mit kurativer Zielsetzung nur dann sinnvoll, wenn die Lebenserwartung zehn Jahre übersteigt. Darüber hinaus bestimmt das Verhältnis von tumorassoziierten zu patientenassoziierten Faktoren und den zu erwartenden Nebenwirkungen die Indikation für einen Androgenentzug oder eine antiandrogene Hormontherapie: Beim lokal begrenzten PCa, günstigem Gleason-Score < 6, einem PSA < 15 ng/mL und gutem Allgemeinzustand ist eine primäre Hormontherapie nicht indiziert; alternativ kann eine Radiotherapie bei hoher Lebenserwartung (> 10 Jahre) und starkem Therapiewunsch des Patienten gewählt werden. Beim lokal fortgeschrittenen (T3,4) PCa mit ungünstigem Gleason-Score (7 aus 4+3 statt 3+4 und > 8) ist die Hormontherapie zweckmäßig, um die Entwicklung von Tumorsymptomen hinauszuzögern. Bei schlechtem Allgemeinzustand und lokoregionärem PCa ist eine langfristige Beobachtung („watchful waiting“) sinnvoll. Eine hormonelle Behandlung sollte nur bei einsetzenden Symptomen in Betracht gezogen werden. Bei asymptomatischen Metastasen senkt die sofortige Hormontherapie die Progressionsrate im Vergleich zu einem Behandlungsbeginn bei Symptomen. Bei symptomatischen Metastasen ist die Hormontherapie indiziert. Das PSA-Rezidiv nach radikaler Prostatektomie sollte primär mittels Hormontherapie behandelt werden; eine Strahlentherapie ist bei einem Lokalrezidiv und PSA < 1,5 ng/mL sinnvoll. Bei PSA-Rezidiv nach primärer Radiotherapie ist die Hormontherapie eine Option beim systemischen Rückfall. Interessenkonflikt PD Dr. Pfitzenmaier erhielt als Mitglied des Advisory Board Südwest Prostatakarzinom finanzielle Unterstützung von der Firma Astra Zeneca. Prof. Altwein wurde von den Pharmafirmen Astellas, Astra Zeneca, Bayer, GSK, Ipsen, MSD (USA), Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis und Takeda für Forschungsarbeiten und Vorträge finanziell unterstützt. Manuskriptdaten eingereicht: 25. 2. 2008, revidierte Fassung angenommen: 20. 11. 2008 Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Jens E. Altwein Urologische Abteilung Chirurgische Klinik München Bogenhausen GmbH Denninger Strasse 44 81679 München E-Mail: Summary Hormonal Therapy in the Elderly Prostate Cancer Patient Background: Prostatic cancer (PCa) is the most common cancer in men in Germany. The goal of this review is to define the indication for hormonal treatment in patients over age 70. Methods: A selective search of the literature up to 2008 for the terms „prostate cancer“, „androgen suppression and deprivation“, „hormone therapy“, „LHRH analogs“, „antiandrogens“, „active surveillance“, and „watchful waiting“ was performed in the Medline and Cochrane databases. The guidelines of the American Society of Clinical Oncology (ASCO, 2007) and the European Society of Urology (EAU, 2008) were also taken into account. Results: Hormonal therapy is not indicated for patients with organ-confined, well-differentiated or moderately differentiated tumors who are otherwise in good health. It is beneficial in the treatment of locally advanced cancer with an unfavorable Gleason score. For patients with organ-confined cancers who are in poor general condition, hormonal therapy is deferred until symptoms arise. The guidelines recommend hormonal therapy in case of PSA elevations greater than 1.5 ng/mL after attempted curative treatment. Symptomatic metastases require immediate hormonal therapy. Intermittent androgen deprivation is an attractive alternative. Conclusions: In patients over age 70, an attempt at curative treatment is only reasonable if the life expectancy exceeds 10 years. Hormonal therapy is the treatment of choice for patients with undifferentiated, locally advanced prostate cancer, recurrences as defined by PSA elevation, and symptomatic metastases. Dtsch Arztebl 2009 Int; 106(14): 242–7 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0242 Key words: prostate cancer, geriatric medicine, hormonal therapy,

PSA testing, surveillance

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